21世纪经济报道记者韩利明、实习生蒋雨桐
连日来，国家医保局集中披露两起医药购销领域行贿案件，从陶某某为提升所经销鼻腔喷雾器的销量，向相关医生长期支付“回扣费”，到张某猛为增加复方黄柏液销售量、提高个人推广收益，按处方数量比例向妇产科主任等医护人员支付回扣和好处费，直指医药领域“带金销售”乱象。
医药购销领域的行贿行为，本质上是通过不正当利益输送“买断”医生处方权，干扰正常诊疗秩序，导致医药产品销售逻辑偏离实际临床价值，转而向高返点、高回扣倾斜。尽管司法机关已对该案作出处罚，但案件折射出的医药产品价格虚高问题依旧存在。若不及时加以整治，虚高的药品价格将持续侵害患者合法权益，也会造成医保基金的不合理流失。
医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，其规范使用直接关系到医保制度的可持续运行。数据显示，2025年我国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元，总支出30009.38亿元。得益于监管力度的持续加大，2025年全国医保系统共追回违规医保基金342亿元。
有业内人士向21世纪经济报道记者表示，对比2024年医保基金收支增幅倒挂的现象，2025年医保收入增速已超过支出增速。这一转变的背后，离不开医保基金使用效率的提升与监管水平的持续优化，为医保制度长期可持续运行奠定了基础，也意味着医保基金监管将持续走实走深。
图片来源：国家医保局官微
斩断处方回扣利益链
3月23日，国家医保局披露，湖北省鄂州市鄂城区人民法院于2025年8月适用简易程序，公开开庭审理了陶某某对非国家工作人员行贿案。
经查，被告人陶某某为增加其公司所经销“高渗海水鼻腔喷雾器”的销量，与鄂州市中心医院相关医生沟通，暗示医生在开具处方时多给患者使用该款鼻腔喷雾，并明确回扣结算标准：30ml规格鼻腔喷雾每支支付回扣30元，125ml规格每支支付回扣45元，按医生实际处方量定期结算。自2016年至2024年的八年间，陶某某累计向相关处方医生行贿共计46.5万元。
法院审理认为，陶某某的行为已构成对非国家工作人员行贿罪，结合其犯罪情节、认罪态度及退赃情况，最终判处其拘役四个月，并处罚金1万元，同时依法没收其退出的违法所得16.5万元，上缴国库。
3月24日，国家医保局再次披露一起涉案金额更大、涉及人员更多的药品销售行贿案。
被告人张某猛为推广复方黄柏液，找到时任秦皇岛市山海关人民医院妇产科主任孙某梅，承诺根据妇产科开具使用该药品的数量给予回扣。2013年8月至2023年1月间，张某猛给予孙某梅回扣款超15.69万元。同时，张某猛还将目标瞄准该院皮肤科，2014年10月至2023年1月间，张某猛给予皮肤科医生王某慧、张某雯回扣款共18.3元。
此外，为便于统计支付回扣的数额，张某猛要求该院门诊药房主任张某松帮助其统计该医院相关科室及医生开具复方黄柏液的数量，并承诺按照统计数量给予张某松好处费，2014年11月至2023年7月间，张某猛先后给予张某松好处费超2.5万元。
法院审理后判决张某猛犯行贿罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金1万元；犯对非国家工作人员行贿罪，判处有期徒刑六个月，并处罚金1万元；数罪并罚，决定执行有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金2万元。
图片来源：国家医保局官微
事实上，医药领域“带金销售”乱象时有发生。在业内看来，正常诊疗体系中，医生的处方权是基于患者病情、结合医药产品临床价值作出的专业决策，而行贿行为将这一公权力异化为可交易的“商品”，扭曲了医药产品的市场竞争逻辑——产品竞争力不再取决于疗效和性价比，而是依附于返点比例和回扣金额的高低。
这种模式一方面让处方权背离专业属性，干扰正常诊疗秩序，高返点药品逐渐占据处方主流，患者的合理用药需求被置于次要地位；另一方面，医保基金流向偏离“保基本、保重点”的初衷，大量资金被投入到高返点、高价格的药品和检查项目中，既造成基金浪费，也违背了医保制度的公平性原则。
为从源头遏制此类乱象，国家医保局早在2020年便建立价格招采信用评价制度，对法院判决、有关部门查处的医药购销行贿、带金销售等问题突出的企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。
下一步，国家医保局将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业及时采取措施纠正失信行为，采取相关约束措施，更好维护医保基金安全，从源头上斩断带金销售的生存土壤。
筑牢医保基金安全防线
面对医药购销行贿、医保基金违规使用等乱象，我国监管部门持续加大监管力度，构建全链条、多层次的监管体系，精准发力打击各类违法违规行为。
数据显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中通过医保经办审核核查挽回278亿元。查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。
药品耗材追溯体系建设加快推进。国家医保信息平台累计归集定点医药机构销售端追溯码信息1001.82亿条，接入机构102.73万家。依托国家医保服务平台上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能，每日查询量超500万人次。利用追溯码打击倒卖“回流药”行为，核查疑点线索24万余条，联合公安机关侦破案件695起，抓捕职业骗保人员2576人。
进入2026年，医保基金监管力度进一步升级。根据《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，2026年将持续开展医保基金管理突出问题专项整治；全面推动飞行检查扩面提质。
2026年3月以来，多地已率先行动，部署开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
其中，上海市浦东新区召开2026年医疗保障工作会议强调，聚焦药品追溯码、长期护理保险评估等级异常、“异常住院”“超量开药”“影像科”“生育保险”“康复、理疗”“医疗救助”等领域，持续开展医保基金管理突出问题专项整治，压实定点机构基金使用主体责任。
内蒙古兴安盟医疗保障局也召开会议，要求各定点医药机构要深化自查自纠，聚焦过度诊疗等重点问题逐项排查，狠抓问题整改，建立问题台账，进行销号管理，及时退还违规医保基金和涉及群众个人支付的违规费用，要进一步强化与上级部门沟通对接，解决遇到的问题困难，以开展自查自纠工作为契机，健全定点医药机构医保长效管理机制。
此外，多地通过公开征集线索、强化社会监督的方式，拓宽监管渠道。湖南省医保局日前发布《关于征集湖南省违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的通告》，重点征集定点医药机构、参保人员、职业骗保人、医保经办机构、医保行政及地方行业部门的违法违规线索。以定点医疗机构为例，除了重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目；伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料等监管重点外，诱导住院、冒名就医等也在征集范畴中。
值得关注的是，当前甘肃省2026年医保基金飞行检查已全面展开。据悉，甘肃省医保局引入5家第三方专业机构，组建16支检查组，对全省14个市州及2个统筹区开展全覆盖飞检，以“铁三角”专业团队+智能化监管手段，严查医保基金使用违规行为，筑牢群众“看病钱”安全防线。此次检查覆盖145家定点医疗机构、267家定点零售药店、16家医保经办机构，将三级医院、民营医疗机构列为重点对象。
监管法治化水平也迎来新提升。4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称“《实施细则》”）正式施行。上海市通力律师事务所刊文指出，作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的重要配套规范，《实施细则》在总结近年来医保基金监管实践经验，并吸收改革成果的基础上，对基金使用、监督检查、违法认定、法律责任以及行刑衔接等内容进行了系统细化与补充，标志着我国医保基金监管迈入更加精准、更加规范、更加严格、更加协同的法治化新阶段。
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